Abdominal pain (Nyeri Abdomen)

Seperti nyeri pada region yang lainnya, nyeri abdomen muncul dengan berbagai cara dan mempunyai banyak penyebab yang berbeda. Kita harus menentukan letaknya, radiasi, keparahan, karakter, frekuensi, durasi, faktor pemicu dan yang mengurangi gejala dan gejala lain yang berhubungan.

Letak / lokasi

Seperti kebanyakan organ, nyeri pada abdomen tidak dapat dirasakan secara langsung, nyeri dipancarkan(dialihkan) kedinding abdomen sesuai dengan asal embriologi organ tsb.(nyeri viseral)

Nyeri visceral dimediasi terutama oleh serat aferen C pada dinding lumen organ visceral dan pada kapsul solid organ. Tidak seperti nyeri kutaneus nyeri visceral dielisitasi oleh distensi, inflamasi atau iskemik yang merangsang reseptor neuron atau keterlibatan langsung saraf sensoris ( infiltrasi keganasan)

-     Minta pasien untuk menunjukkan lokasi nyeri. Mereka akan kesusahan yang mengindikasikan bahwa area nyeri yang luas. Dalam keadaan ini minta pasien untuk menggunakan satu jari dan tunjuk daerah dengan intensitas nyeri yang maksimum.

Lokasi nyeri perut dan asal embriologi nya

-          Epigastrik : Foregut (lambung, duodenum, hati, pancreas, empedu)

-          Periumbilikal : Midgut ( usus halus dan usus besar termasuk apendiks)

-          Suprapubik : Hindgut ( rectum dan organ urogenital)

Nyeri yang sangat terlokalisasi dapat berasal dari peritoneum parietal(nyeri somatik). 

Nyeri parietal di mediasi oleh serat saraf delta C dan A, yang bertanggung jawab atas tranmisi nyeri yang sangat akut, tajam, sensasi nyeri yang lebih terlokalisir. Iritasi langsung inervasi somatic peritoneum parietal (khususnya bagian atas dan anterior) oleh pus, urine atau secret gastrointestinal mengarahkan ke keadaan nyeri yang sangat terlokalisir

Contoh : apendiksitis dapat berawal sebagai nyeri umbilical (referred pain) lalu berpindah ke fossa iliaka kanan sejalan dengan penyebaran inflamasi ke peritoneum yang menutupi apendiks

Table. Sensory Levels Associated with Visceral Structures.

Structures Nervous System Pathways Sensory Level Liver, spleen, and central part of diaphragm Phrenic nerve C3–5 Peripheral diaphragm, stomach, pancreas, gallbladder, and small bowel Celiac plexus and greater splanchnic nerve T6–9 Appendix, colon, and pelvic viscera Mesenteric plexus and lesser splanchnic nerve T10–11 Sigmoid colon, rectum, kidney, ureters, and testes Lowest splanchnic nerve T11–L1 Bladder and rectosigmoid Hypogastric plexus S2–4

Radiasi

Tanyakan ke pasien apakah dia merasakan nyeri pada tempat lain atau terdapat jenis nyeri yang lain ( yang mungkin tidak berhubungan dengan radiasi nyeri abdomennya) . beberapa contoh :

-          Scapula kanan : kantong empedu

-          Ujung bahu : iritasi diafagma

-          Pertengahan punggung : pankreas

Karakter

-          Nyeri kolik : merupakan nyeri yang hilang timbul (comes and goes in waves) yang menunjukkan suatu obstruksi organ berongga (lumen), organ yang berdinding otot (usus, empedu, duktus biliaris, ureter)

-          Burning : biasanya mengindikasikan karena pengaruh asam dan berhubungan dengan lambung, duodenum atau bagian distal esofagus

Beberapa karakter nyeri :

• Kolik renal : nyeri kolik pada renal angle, yang nyeri bila ditekan, menjalar ke panggul/skrotum/labia. Khasnya  pasien tidak dapat menemukan posisi yang dapat mengurangi nyeri
• Nyeri kandung kemih : nyeri difus yang hebat di regio suprapubik.
• Nyeri prostat : nyeri tumpul yang dirasakan di lower abdomen, rectum, perineum atau paha anterior
• Nyeri uretra : sangat bervariasi mulai dari ketidaknyamanan hingga nyeri tajam yang hebat yang dirasakan pada ujung akhir uretra (ujung penis pada pria) dan semakin nyeri saat miksi. Bisa sangat parah sehingga pasien akan berusaha menahan kencingnya yang dapat menimbulkan masalah baru !!!!
• Obstruksi usus halus : nyeri kolik sentral yang berhubungan dengan muntah, distensi dan konstipasi
• Nyeri kolon : kadang kadang nyeri dapat berkurang sementara oleh defekasi atau flatus
• Iskemik usus : tumpul, hebat, tetap/konstan, nyeri abdomen kuadran kanan atas/sentral yang meningkat saat makan
• Nyeri kantung empedu : hebat, tetap/konstan, nyeri kuadran kanan atas/ epigastrik dan sering memburuk setelah makan makanan yang berlemak (fatty foods)
• Nyeri pancreas : epigastrium, menjalar ke punggung, membaik saat duduk dan posisi condong kedepan.
• Nyeri ulkus peptic : tumpul, nyeri terbakar (burning) di epigastrium. Khasnya episode malam, membangunkan pasien dari tidur. Diperparah oleh makan dan kadang kadanga dikurangi dengan minum susu atau antasida.

Gejala lain yang berhubungan dengan nyeri abdomen

Anorexia, nausea dan muntah, konstipasi atau diare sering menyertai nyeri abdomen, tetapi bukan merupakan gejala yang spesifik sehingga tidak memiliki nilai diagnostic yang tinggi

MUNTAH

Saat distimulasi oleh serat aferen visceral sekunder, the medullary vomiting centers mengaktivasi serat eferen yang menginduksi reflex muntah. Oleh karena itu, nyeri abdomen akut (acute surgical abdomen) biasanya terdapat muntah yang juga berlaku sebaliknya .

KONSTIPASI

Reflex ileus sering diinduksi oleh serat aferen visceral yang merangsang serat eferen saraf simpatis(splanchnic nerves) untuk menurunkan peristaltic usus. Konstipasi merupakan indicator absolute obstruksi usus. Namun obstipasi (tidak adanya pasase feses dan flatus) diperkirakan kuat sebagai obstruksi usus mekanik jika ada distensi abdomen dengan nyeri yang progresif atau muntah yang berulang.

DIARE

Watery diare yang banyak merupakan karakterisktik dari gastroenteritis dan penyebab lain akut abdomen. Diare berdarah diperkirakan colitis ulseratif, crohn disease, basilar atau disentri amuba.

GEJALA SPESIFIK LAINNYA

Yang sangat membantu jika ditemukan. Ikterik menunjukkan kelainan hepatobiliar, hematoskezia atau hematemesis : lesi gastroduodenal atau Mallory-weiss sindrom, hematuria : kolik ureter atau cystitis. Ditemukan bekuan darah atau debris dari nekrosis mukosa dapat sebagai bukti iskemia usus lanjut.

Riwayat lain yang relevan

Riwayat gynekologis

Riwayat menstruasi cukup penting untuk mendukung diagnose kehamilan ektopik, mittelschmer ( rupture folikel ovarium) dan endometriosis. Riwayat vaginal discharge atau dismenorea menunjukkan pelvic inflammatory disease.

Riwayat obat-obatan

Antikoagulan terlibat dalam hematoma retroperitoneal dan intramural duodenum dan jejunum, kontrasepsi oral dalam pembentukkan benign hepatic adenoma dan infark vena mesenterium. Kortikosteroid dapat menutupi gejala klinis bahkan peritonitis lanjut.

Riwayat keluarga

Riwayat perjalanan

Dapat meningkatkan resiko abses hati amoeba atau hydatid cyst, malarial spleen, tuberculosis, salmonella typhi infeksi pada area ileosaecal atau disentri

Riwayat operasi

Riwayat operasi sebelumnya pada abdomen, vascular, thorak atau groin mungkin berhubungan dengan penyakitnya sekarang.

pemeriksaan fisik

Table. Steps in Physical Examination of the Acute Abdomen.

1. Inspection 2. Auscultation 3. Cough tenderness 4. Percussion 5. Guarding or rigidity 6. Palpation   One-finger   Rebound tenderness   Deep 7. Punch tenderness   Costal area   Costovertebral area 8. Special signs 9. External hernias and male genitalia 10. Rectal and pelvic examination

Table. Physical Findings in Various Causes of Acute Abdomen.

Condition Helpful Signs Perforated viscus Scaphoid, tense abdomen; diminished bowel sounds (late); loss of liver dullness; guarding or rigidity. Peritonitis Motionless; absent bowel sounds (late); cough and rebound tenderness; guarding or rigidity. Inflamed mass or abscess Tender mass (abdominal, rectal, or pelvic); punch tenderness; special signs (Murphy's, psoas, or obturator). Intestinal obstruction Distention; visible peristalsis (late); hyperperistalsis (early) or quiet abdomen (late); diffuse pain without rebound tenderness; hernia or rectal mass (some). Paralytic ileus Distention; minimal bowel sounds; no localized tenderness. Ischemic or strangulated bowel Not distended (until late); bowel sounds variable; severe pain but little tenderness; rectal bleeding (some). Bleeding Pallor, shock; distention; pulsatile (aneurysm) or tender (eg, ectopic pregnancy) mass; rectal bleeding (some).

sumber : 
oxford handbook of clinical examination practical skills
Current Diagnosis And Treatment Surgery 


video 'abdominal examination'





.