HIPOTIROID KONGINETAL

DEFINISI

Hipotiroid adalah gagalnya kelenjar tiroid untuk mensekresi hormon tiroid yang adekuat jumlahnya 

ETIOLOGI
1. Aplasia, hypoplasia, tiroid ektopik
2. Inborn Errors pada sintesis, sekresi hormone. (karena mutasi resesif autosom)
            a. Gangguan transport iodide
            b. Gangguan Organifikasi
                      i. Mutasi pada peroksidase iodium
                     ii. Mutasi pendrin : Sindrom Pendred
            c. Gangguan coupling
            d. Gangguan deiodinase iodotirosine
            e. Abnormalitas tiroglobulin
            f. Gangguan konversi T4 ke T3
3. Gangguan Antibodi (menghambat ikatan TSH dengan reseptor)
4. Gangguan Reseptor TSH
5. Gangguan reseptor hormone tiroid
6. Paparan intra uterin
a. Radioiodine
b. Goitrogen (propylthiouracil, methimazole)
7. Defisiensi Iodium

EPIDEMIOLOGI
Prevalensi Hipotiroid kongenital diperkirakan 1 dari 4000 kelahiran, 1 dari 2000 orang pada ras Timur, 1 dari 5500 pada ras eropa dan 1 dari 32000 pada ras afrika, insiden meningkat pada sindrom down 1:140. 95 % kelainan ini bersifat sporadik dan 5% nya terkait genetik, yang biasanya pada dishormonogenesis. Perbandingan perempuan dan laki-laki adalah 2:1 dan terkait tipe HLA spesifik
MANIFESTASI KLINIK
a. Manifestasi awal
Akan terjadi masa gestasi yang mamanjang, atau BB besar dari masa kehamilan, fontanel yang melebar dan respiratory distress syndrome. Manifestasi yang juga terlihat pada 2 minggu pertama termasuk hipotonia, letargi, hipotermia, ikterik yang memanjang serta gangguan menyusui
b. Manifestasi lanjut
Gejala klasik muncul setelah 6 minggu seperti kelopak mata yang bengkak, rambut kasar, lidah yang membesar, mixedema, tangisan yang parau. Manifestasi lanjut pada hipotiroid borderline terdeteksi pada skrining seperti gangguan pendengaran dengan keterlambatan bicara.
Neurologi                                                      
     Hipotonia
     Kurang menangis
     Keterlambatan psikomotor
     Sluggish
     Somnolen

Respirasi                                                       
     Apnea
     Tersedak saat menyusui
     Obstruksi nasal
     Nafas berbunyi
     RDS

GIT
     Konstipasi
     Pertumbuhan gigi terlambat
     Gangguan menyusu
     BBL tinggi
     Abdomen besar
     Makroglosia
     Selera menurun
     Ikterik memanjang
     Hernia umbilikal

Kulit
     Karotenemia
     Rambut kasar dan rapuh
     Suara kasar
     Kulit kering
     Edema pada gental dan ekstremitas
     Rambut sedikit
     Mixedema

Muskuloskeletal
     BB normal, PB menurun
     Lingkar kepala normal atau meningkat
     Jari lebar dan pendek
     Pseudotrofi
     Ektremitas pendek
     Leher tebal dan pendek

PATOFISIOLOGI
Jalur 1
Agenesis tiroid dan keadaan lain yang sejenis menyebabkan sintesis dan sekresi hormon tiroid menurun sehingga terjadi hipotiroid primer dengan peningkatan kadar TSH tanpa adanya struma.

Jalur 2
Defisiensi iodium berat menyebabkan sintesis dan sekresi hormon tiroid menurun, sehingga hipofisis non sekresi TSH lebih banyak untuk memacu kelenjar tiroid mensintesis dan mensekresi hormon tiroid agar sesuai dengan kebutuhan. Akibatnya kadar TSH meningkat dan kelenjer tiroid membesar (stadium kompensasi). Walaupun pada stadium ini terdapat struma difusa dan peningkatan kadar TSH, tetapi kadar tiroid tetap normal. Bila kompensasi ini gagal, maka akan terjadi stadium dekompensasi, yaitu terdapatnya struma difusa, peningktan kadar TSH, dan kadar hormon tiroid rendah.

Jalur 3
Semua hal yang terjadi pada kelenjer tiroid dapat mengganggu atau menurunkan sintesis hormon tiroid (bahan/obat goitrogenik, tiroiditis, pasca tiroidektomi, pasca terapi dengan iodium radioaktif, dan adanya kelainan enzim didalam jalur sintesis hormon tiroid) disebut dishormogenesis yang mengakibatkan sekresi hormon tiroid menurun, sehingga terjadi hipotiroid dengan kadar TSH tinggi, dengan/tanpa struma tergantung pada penyebabnya.

Jalur 4A
Semua keadaan yang menyebabkan penurunan kadar TSH akibat kelainan hipofisis akan mengakibatkan hipotiroid tanpa struma dengan kadar TSH yang sangat rendah atau tidak terukur.

Jalur 4B
Semua kelainan hipotalamus yang mengakibatkan yang menyebabkan sekresi TSH ynag menurun akan menyebabkan hipotiroid dengan kadar TSH rendah dan tanpa struma.
Jalur 1, 2, dan 3 adalah patogenesis hipotiroid primer dengan kadar TSH yang tinggi. Jalur 1 tanpa desertai struma, jalur 2 disertai struma, dan jalur 3 dapat dengan atau tanpa struma. Jalur 4A dan 4B adalah patogenesis hipotiroid sekunder dengan kadar TSH yang tidak terukur atau rendah dan tidak ditemukan struma.

DIAGNOSIS
A. Skrining
         a. Metode
Menggunakan teknik filter paper spot. Pengukuran T4 diikuti TSH jika nilai T4 rendah
         b. Waktu
Skrining ideal dilakukan antara umur 2 hingga 6 hari. Jika dilakukan sebelum umur bayi 48 jam, akan menyebabkan false-positif karena ada peningkatan TSH saat lahir. Uji ulangan dilakukan pada minggu 2 hingga 6.
         c. Hasil
Nilai T4 rendah (7μg/dL) dan TSH >40 μU/mL indikasi hipotiroid kongenital. Borderline nilai TSH (20-40 μU/mL), uji harus diulang

B. Studi Diagnostik
        a. Menguji nilai T4 dan TSH serum. Jika dicurigai abnormalitas TBG, FT4 dan TBG harus di uji.
        b. Tiroid Scan

C. Skoring
Pada daerah yang tidak memiliki fasilitas laboratorium yang lengkap, bila secara klinis ditemukan penderita dengn gejala yang mencurigakan, untuk mewaspadai kemungkinan hipotiroid kongenital, dapat dilakukan skoring seperti pada table berikut5:
Tanda/Gejala (Nilai)
Feeding Problem (1)
Konstipasi (1) 
Hipoaktif (1)
Hipotonia (1)
Hernia umbilikalis (1)
Lidah membesar (1)
Skin mottling (1)
Kulit kering (1,5)
Ubun-ubun besar masih terbuka (1,5)
Muka khas (3)

Bayi baru lahir normal mempunyai skor < 3, sedangkan bila skor total >4 harus dilaksanakan pemeriksaan laboratorium fungsi tiroid

PENATALAKSANAAN
A. Konsul Bagian endokrin
B. Sodium L-thyroxine
Diberikan preparat L tiroksin dengan dosis berdasarkan usia. Perngobatan diberikan seumur hidup karena tubuh tidak mampu memproduksi kebutuhan tiroid sehingga prinsip terapiu adalah replacement theraphy. Pandangan terkini menganjurkan pemberian dosis awal yang tinggi untuk meningkatkan kadar tiroksi dalam tubuh secepatnya. Dengan meningkatkan kadar tiroksin di dalam tubuh, hormone tersebut akan membantu proses mielinisasi sususnan saraf pusat sehingga perkembangan fungsi otak dapat dibantu. Prinsip ini terutama berlaku pada periode perkembangan otak yang terjadi antara usia 0 sampai 3 tahun
Dosis (mcg/kgBB/hari) berdasarkan Usia :
0-3 bulan (10-14)
3-6 bulan (8-12)
6-12 bulan (6-8)
1-5 tahun (4-6)
6-12 tahun (3-5)
>12 tahun (2-4)

C. Follow Up
Dengan adanya kecendrungan untuk memberikan dosis tiroksin yang tinggi pada awal diagnosis, maka kemungkinan untuk terjadinya hipertiroid perlu diwaspadai. Pemantauan berkala akan membantu pemantauan efek sampaing ini.

Pemantauan TSH dan T4 untuk menilai terapi :
a. 2-4 minggu setelah terapi inisiasi
b. Setiap 1-2 bulan pada tahun pertama
c. 2 minggu setelah mengganti dosis

Apabila fase kritis perkembangan otak telah dilalui, pemantauan dapat dilakukan 3 bulan sekali dengan memperhatikan pertumbuhan linier, berat badan, perkembangan motorik dan bahasa serta kemampuan akademis untuk yang sudah bersekolah.

PROGNOSIS
Dengan tatalaksana yang adekuat, anak dengan hipotiroid kongenital memiliki potensi untuk tumbuh dan berkembang secara normal. Jika tidak mendapat pengobatan, gangguan retardasi mental dan disfungsi neurologis akan lebih buruk terjadi pada anak dengan hipotiroid primer. Pasien yang mendapat terapi sebelum berumur 6 minggu akan memiliki IQ rata-rata 100. Jika terapi dimulai pada umur 6 minggu hingga 3 bulan, IQ rata-rata akan menurun hingga 95, pada 3-6 bulan IQ rata-rata 75 dan lebih dari 6 buan IQ rata-rata 55 atau lebih rendah.
Beberapa kelainan neurologi dan gangguan belajar, termasuk gangguan pendengaran, ataksia dan gangguan perhatian, tonus otot yang abnormal dan gangguan bicara, terjadi pada anak-anak yang tidak mendapat terapi. Gangguan pertumbuhan juga terjadi. Pada hipotiroid yang berat, gagal jantung bisa terjadi.